רח' פרופ' שור 16, תל-אביב 077-9969194
דף הבית
מאמרים
טיפול קוגניטיבי התנהגותי

טיפול קוגניטיבי התנהגותי

טיפול קוגניטיבי התנהגותי - מהיכן התחיל ובמה מדובר

מקורה של התיאוריה הקוגניטיבית בגישה הפנומנולוגית, המייחסת חשיבות לנקודת המבט הייחודית של הפרט על עצמו ועל העולם והשפעתה על ההתנהגות. מבין מבשרי הגישה ניתן למנות את אלפרד אדלר שאמר שכל אחד חי עם ייצוגים אישיים של העולם האובייקטיבי. כל גירוי הנחווה, מיד מאורגן ומומשג על פי חוויות אישיות קודמות. הוא טען שאלו לא האירועים שמשפיעים עלינו, אם כי המשמעות שאנו מייחסים להם והיא זו שתקבע אם האירוע יקוטלג כחיובי או כשלילי. במאמר זה נרחיב על טיפול קוגניטיבי התנהגותי.

בבסיס התפיסה ניצב העיקרון של הבחירה העצמית, היכולת לבחור בין אפשרויות תגובה שונות. גישתו של אדלר גם הדגישה את החשיבות שבהדרכה ובחינוך על מנת להביא לשיפור בחייו של האדם (Wilkes et al, 1994).

הגישה הפנומנולוגית ובעקבותיה גם הגישה הקוגניטיבית צמחו בחלקן עקב אי שביעות רצון מגישת הדחפים הלא מודעים כהסבר לצורות שונות של התנהגות. הגישה הקוגניטיבית מניחה שהפרט בוחר את האפשרויות הטובות ביותר עבורו, בהתבסס על השקפת העולם הייחודית שלו. כמובן שהשקפה זו אינה אובייקטיבית, אלא מוטה וסטריאוטיפית. כך למשל, הגישה הקוגניטיבית תסביר התנהגות תבוסתנית, לא כדחף להרס עצמי, אלא כתוצאה של חוסר יכולתו של הפרט לחשוב על, או להוציא לפועל אלטרנטיבות יעילות יותר (Wilkes et al, 1994).

בין האישים הבולטים של הגישה הזו ניתן לציין את קלי, אליס ובק. מאמר זה יתמקד בגישת ה- CBT של בק.

 

הרציונל של טיפול קוגניטיבי התנהגותי

טיפול קוגניטיבי התנהגותי מתבסס על התיאוריה הקוגניטיבית שמניחה שלחשיבה שלילית יש תפקיד מרכזי. מטרת התרפיה היא להגדיר מחשבות אוטומטיות שליליות, התורמות ליצירת סימפטומים נפשיים וכן לזהות הנחות, אמונות בסיסיות, או סכמות, המסבירות פגיעות נפשית (Wilkes et al, 1994).
השלב הראשון בטיפול CBT מכוון להפחתת הסימפטומים. המטפל מנסה ללמד את המטופל לזהות ולתעד מחשבות אוטומטיות שליליות. לאחר מכן משתמשים בהערכה אובייקטיבית ובניסוי כדי ללמוד כיצד המחשבות האוטומטיות השליליות משפיעות על מסלולי החשיבה.

בשלב השני של הטיפול המטרה היא לזהות ולשנות הנחות מסוימות (סכמות או עמדות לא פונקציונליות), הנובעות מהחשיבה הסטריאוטיפית של המטופל. הסכמות הללו הן למעשה ערכים או רעיונות הנובעים מחוויות קודמות של האדם, התומכות בחשיבה האוטומטית השלילית המוטה שלו. הסכמות מהוות גורם המוסיף לפגיעות ולהישנות של הסימפטומים.

 

עקרונות ומושגים בסיסיים של טיפול קוגניטיבי התנהגותי

התיאוריה הקוגניטיבית מחשיבה את המונח "קוגניציה" כמילת מפתח בכל הקשור להפרעות נפשיות. קוגניציה היא הפונקציה הכוללת בתוכה התייחסות לחוויות, להתרחשות ולנשלטות של אירועים עתידיים. התיאוריה הקוגניטיבית מדגישה את חשיבות התפיסה הפנומנולוגית של האירועים, זיהוי וצפייה של קשר בין אירועים (Alford & Beck, 1997).

האקסיומות הפורמאליות של התיאוריה הקוגנטיבית (על פי Alford & Beck, 1997):

  1. הפונקציה הפסיכולוגית העיקרית של האדם היא הסכמה. הכוונה היא לפירוש של האדם למצב נתון ולקשר של המצב הזה לעצמי (SELF) של האדם.
  2. ישנה אינטראקציה בין המערכת הקוגניטיבית לבין שאר המערכות של האדם.
  3. לכל קטגוריה של משמעות ולכל הבנה יש השלכות על מסלולים של רגש, קשב, ריכוז והתנהגות.
  4. אף על פי שהמשמעות המיוחסת לאירוע מושפעת מהאדם הסובייקטיבי ואינה עומדת במבחן המציאות האובייקטיבי, ניתן להגיד עליה שהיא נכונה או לא נכונה בהקשרים ספציפיים. למעשה הכוונה לעיוות קוגניטיבי, או להטיה, כלומר למשמעות מיוחסת שהיא בלתי מסתגלת, לא פונקציונאלית.
  5. לבני אדם יש פרה-דיספוזיציה למבנים קוגניטיביים שגויים ספציפיים (COGNITIVE DISTORTIONS). אלו הם פגיעויות קוגניטיביות (COGNITIVE VULNERABILITIES).
  6. פסיכופתולוגיה נוצרת ממשמעויות בלתי מסתגלות הנובעות מהעצמי של האדם, הקונטקסט הסביבתי (האירוע/חוויה) והעתיד. זהו המשולש הקוגניטיבי (למשל, במצב של חרדה, העצמי נחווה כבלתי מספק, הקונטקסט נחווה כמסוכן והעתיד נחווה כבלתי בטוח).
  7. שתי רמות של משמעות: המשמעות האובייקטיבית, או הציבורית של האירוע, אשר ייתכן ויהיו לה השלכות מועטות בלבד על הפרט; המשמעות הפרטית, הכוללת התייחסויות, משמעויות, או הכללות, הנובעות מהתייחסות לאירוע.

 

סכמות

כל סיטואציה מורכבת מגירויים אשר הפרט מתייחס אליהם באופן סלקטיבי. הפרט החווה את האירוע ממשיג את חוויותיו לפי דפוסים מסוימים. בעוד שאנשים שונים ימשיגו סיטואציה דומה בדרכים שונות, כל אדם בנפרד נוטה להיות עקבי בתגובותיו והבנותיו לאירועים דומים (Wilkes et al, 1994; Alford & Beck, 1997).
כשאדם עומד בפני סיטואציה מסוימת מופעלת סכמה הקשורה לסיטואציה. הסכמה היא הבסיס לעיצובו של מידע סנסורי לתוך מחשבות אוטומטיות.

הסכמות מספקות את החוקים לסינון, קטלוג וקידוד של הגירוי הסנסורי והפיכתו למחשבה. סכמה המופעלת בסיטואציה מסוימת, אחראית באופן ישיר על ההמשגה הקוגניטיבית של האדם וליכולתו להגיב בצורה אפקטיבית בסיטואציה (Alford & Beck, 1997).

שגיאות קוגניטיביות (Wilkes et al, 1994; בק ואחרים, 1995 ; אגמון ורוזנפלד, 1995):

  1. מסקנה שגויה – הגעה למסקנה בניגוד למידע בקיים, או שאינה נתמכת בעדויות הקיימות.
  2. מיקוד (הפשטה) סלקטיבי – התמקדות בפרט בודד מתוך ההקשר הכללי שלו והתעלמות מגורמים אחרים שהם יותר אופייניים לסיטואציה וכן המשגה של כל האירוע על סמך הגורם הבודד הזה.
  3. הכללת יתר – הגעה למסקנה כללית על סמך תקרית בודדה.
  4. האדרה והקטנה – טעויות בהערכה בשל הקטנת או העצמת החשיבות של הסיטואציה.
  5. פרסונליזציה – ייחוס עצמי של אירועים חיצוניים ללא סיבה נראית לעין.
  6. פיצול חשיבתי – סיווג החוויות לקטגוריות קיצוניות.

 

התיאוריה הקוגניטיבית שבבסיס טיפול קוגניטיבי התנהגותי מניחה שהפרה דיספוזיציה של האדם לפתח הפרעה נפשית מבוססת על חוויות מוקדמות, שיכולות ליצור את הבסיס להתגבשות של ראייה שלילית של עצמו, העתיד והעולם שמסביבו. הסכמות יכולות להיות סמויות (לטנטיות) ולהיות מופעלות תחת נסיבות מסוימות, המזכירות את החוויות שמלכתחילה יצרו אותן ואת העמדה השלילית (בק ואחרים, 1995).

ההגדרה הקוגניטיבית לאישיות כוללת תהליכים סכמאטיים אישיים, המגדירים את אופיין של המערכות הפסיכולוגיות (מוטיבציה, קוגניציה, רגשות וכדומה). ההסבר הקוגניטיבי ידגיש דפוסים אופייניים של התפתחות האדם, דיפרנציאציה והתאמה לסביבה חברתית וביולוגית. דפוסים אלו מורכבים מאוסף של סכמות יציבות, המסבירות את יציבותן של המערכות הקוגניטיביות, אפקטיביות והתנהגותיות לאורך זמן וסיטואציה. הפרעות נפשיות יוסברו כתפקודים של סכמות ומבנים קוגניטיביים לא פונקציונאליים (Alford & Beck, 1997).

מחשבות אוטומטיות: נובעות מתוך הסכמה המופעלת על ידי הפרט. מופיעות באופן ספונטאני במצב מאיים ומשפיעות על התגובות הרגשיות וההתנהגותיות של האדם למצב (בק ואחרים, 1995; אגמון ורוזנפלד, 1995).

 

מסגרת העבודה הטיפולית – טיפול קוגניטיבי התנהגותי

(לפי Wilkes et al, 1994; בק ואחרים, 1995; אגמון ורוזנפלד, 1995):

חלק ראשון

המטפל והמטופל חוקרים ביחד בצורה רציונאלית בעיות ספציפיות, על ידי חשיפה של סתירות פנימיות, חוסר עקביות וכשלים לוגיים בחשיבתו של המטופל ובמסקנותיו. המטפל חייב להבין בבהירות את דרך ההמשגה של המטופל את עצמו והעולם הסובב אותו (לראות את העולם "דרך עיני המטופל"). אם ההמשגות של המטופל שונות מהדרך שבה המטפל רואה את המציאות, אזי דנים על הפערים הללו על ידי גישה אמפירית-לוגית (דרך שתי הרמות של המשמעות, הסובייקטיבית והאובייקטיבית).

מחשבותיו של המטופל נחשבות כהיפותזות המצריכות אישור. במהלך תהליך האשרור המטופל צריך להבין בבהירות אלו אמונות או רעיונות (קרי ההיפותזות) עומדות בפני בדיקה. המידע שנאסף על ידי המטופל הוא בעצם המחשבות האוטומטיות, אותן המטפל מקבל כייצוגים אמיתיים של המציאות (אך לא בהכרח נכונים). תהליך זה נובע מהעמדה הפנומנולוגית הגורסת כי לא מערערים על תפיסת העולם הסובייקטיבית באופן נחרץ, אלא מנסים למצוא איזון עדין באמצעות דיון מעוד נקודות מבט.

חלק שני

לאחר שזוהו המחשבות האוטומטיות והושג מידע לגבי העיוותים המחשבתיים הגורמים להתנהגות הבעייתית של המטופל, המטפל מלמד את המטופל לזהות כשלים לוגיים ספציפיים בחשיבתו. לימוד זה של תיקון וזיהוי כשלים עוזר למטופל להעריך בצורה שוטפת את המידה שבה צורת חשיבתו אכן משקפת נאמנה את המציאות.
בשלב הבא המטפל מלמד את המטופל לזהות את העמדות שבבסיס הנחותיו, הגורמות להישנות של מסלולי החשיבה האוטומטיים השליליים. המטפל עוזר למטופל לראות כי אמונות אלו אינן בהכרח ייצוגים של המציאות. למשל, המטפל ישתמש בלוגיקה, בשכנוע וכן בעדויות מתוך התפקוד הקודם והנוכחי של המטופל כדי ללמדו להתייחס לאמונותיו כאל היפותזה המצריכה בדיקה ואישוש ולא כעובדה מוגמרת.

 

חלק שלישי

באופן כללי, פגישה טיפולית במרחב של טיפול קוגניטיבי התנהגותי מתחילה בדיון על שיעורי הבית שניתנו למטופל, אשר בדרך כלל מתמקדים בצורת חשיבתו של המטופל. החלק השני של הפגישה מוקדש לפיצוח ותכנון של המשימה הבאה שתינתן למטופל. לשיעורי הבית מקום מרכזי בטיפול הקוגניטיבי. בעזרתן המטופל (1) מפתח ראייה אובייקטיבית לגבי סיטואציות אותן הבין בעבר באופן סטריאוטיפי; (2) מזהה הנחות יסוד; (3) מפתח ובוחן המשגות אלטרנטיביות והנחות יסוד חדשות.
בדרך כלל בתחילת הטיפול הטכניקות המשומשות הן בעלות אופי של פיקוח ושינוי התנהגותי. אלו הן טכניקות פשוטות ומטרתן לצייד את המטופל החוויות מוצלחות. לאחר מכן ניתנות למטופל משימות מורכבות יותר, על מנת לזהות ואחר כך גם לתקן את הקוגניציות. להלן מבחר טכניקות:

 

טכניקות התנהגותיות וטכניקות קוגנטיביות:

  • רישום של פעילויות רישום של מחשבות אוטומטיות (קוגניציות)
  • דרוג של מידת השליטה וההנאה בפעילויות הנעשות. זיהוי הנחות יסוד (1)
  • מטלות התנהגותיות דיון בעד-נגד ההנחות
  • אימון קוגנטיבי שיעורי בית כדי לבחון הנחות ישנות
  • משחקי תפקידים שיעורי בית כדי לבחון הנחות חדשות (2)
  • רישום/הבעה של מחשבות ורגשות המתעוררים בסיטואציות מסוימות

(1) מתן צורה ברורה לקונסטרוקציות האישיות והלא סבירות ולתוצאותיהן. למשל, אם המטופל משוכנע כי הוא "אינו מועיל", לבדוק יחד אתו מה תוכן המושגים – יעילות וחוסר יעילות – בכלל ובאופן אישי.
(2) תכנון מצבים ניסיוניים לבדיקת הנחות המטופל כלפי עצמו ושינוין במידת הצורך.

 

חלק רביעי

בדרך כלל טיפול קוגניטיבי התנהגותי יהיה קצר מועד ומתוחם בזמן. המטפל מנווט בצורה אקטיבית את הפגישות, כשהוא מתמקד בבעיות נבחרות או בסימפטומים המפריעים למטופלים ואז מוגדרים כמטרת הטיפול.

במובנים מסויימים ניתן לומר כי חלק מהנחות היסוד של הגישה הקוגניטיבית משתלבים היטב עם הנחות היסוד של תקופתנו. הכוונה בין השאר לגישה ההומניסטית סובייקטיבית כלפי הקליינטים, אשר מכבדת ומעריכה את ראייתם וגישתם לחיים, כשהעבודה נעשית מנקודה זו ואילך. הגישה הקוגניטיבית שואפת להביא לשינוי בחיי הקליינטים, אך השינוי נעשה תוך התייחסות ומתן כבוד להשקפות העולם של הקליינט. תהליך הבדיקה וההתערבות נעשים תוך שיתוף פעולה מלא עם הקליינט (הניגוד לפסיכולוגית המעמקים, הגורסת לחוסר מודעות עצמית של האדם ולכן יש דיס הרמוניה בין הידע והרצון של המטפל לזה של הקליינט).

עיקרון משותף נוסף הוא בגישה הדירקטיבית – דידקטיבית שבבסיס האסכולה. הגישה הקוגניטיבית מלמדת ומאמנת את האדם כיצד לחשוב ולפעול לטובתו, תוך דגש על חיזוק המיומנויות העצמיות שלו. המטפל הקוגניטיבי הוא פעיל ומתווך בין המטופל לעולם החיצוני, באופן מופשט ואף באופן קונקרטי. החלק הדידקטי בגישה הקוגניטיבית נובע מתוך תפיסת האדם כיצור שויוני, שיש לכבדו ומאמינים ביכולותיו ובמתן הזדמנות שווה לו. לפיכך אדם כזה הוא בר דעת ובר סיכוי ללמוד, להבין ולהצליח.

מבחינה טכנית – מעשית, הגישה הקוגניטיבית של טיפול קוגניטיבי התנהגותי מתאימה לאורח החיים המודרני מבחינת היקף זמן הטיפול CBT, כשבמציאות העכשווית עמוסת הפונים ודלת האמצעים (זמן, כסף, כח אדם), גישה ממוקדת, יעילה וקצרה מתבקשת ורצויה לנוכח מציאות זו.

ביבליוגרפיה:
אגמון, ש. ורוזנפלד, י. (1995). "טיפול קוגניטיבי בדיכאון לפי בק". שיחות, י(1), 29-36.
בק, א.ט., וויליאמס, מ.ג. וסקוט, ג. (1995). תרפיה קוגניטיבית עקרונות והדגמה. הוצאת "אח".
Alford, B.A. & Beck, A.T. (1997). The integrative power of cognitive therapy. The Guilford Press.
Wilkes, T.C.R., Belsher, G., Rush, A.G. & Frank, E. (1994). Cognitive therapy for depressed adolescents. The Guilford Press.

מעוניינים שנצור קשר?